Окружная комиссия по рассмотрению потребительских споров (DCDRC) в Карнале постановила, что страховые компании не могут отклонять претензии по медицинскому страхованию на основании предположений, не доказав, что страхователь намеренно скрывал уже имеющееся заболевание.
В своем приказе от 23 июня 2026 г. комиссия предписала страховщику возместить 40 246 фунтов стерлингов в счет возмещения медицинских расходов, выплатить проценты по ставке 9% годовых с даты отказа до выплаты и выплатить 20 000 фунтов стерлингов в счет покрытия душевных страданий, преследований и судебных издержек. Комиссия также высказала резкие замечания в адрес страховщиков, заявив, что некоторые из них, похоже, «интересуются только получением премий», в то время как страхователям приходится вести длительные юридические баталии за подлинные претензии.
Как начался спор
Согласно сообщению The Economic Times, иск был возбужден Бхаг Сингхом, жителем района Карнал в Харьяне, который 7 января 2020 года приобрел полис медицинского страхования Group Medicare у Tata AIG через Axis Bank со страховой суммой в размере 5 лакхов после уплаты премии в размере 7605 фунтов стерлингов. Позже полис был продлен на период с 7 января 2022 года по 6 января 2023 года.
Не пропустите: Как REIT становятся выгодным инвестиционным предложением
Согласно жалобе, Бхаг Сингх поскользнулся и упал на лестнице своего дома 5 августа 2022 года, получив множественные травмы правой ноги и колена.
Его поместили в больницу Virk Hospital Pvt. Ltd., Карнал, где ему сделали операцию. Согласно жалобе, он потратил около 45 000 фунтов стерлингов на операцию, госпитализацию и другие медицинские расходы.
После выписки Бхаг Сингх представил все необходимые документы в Tata AIG с просьбой возместить расходы по своему полису медицинского страхования. Однако страховщик отклонил иск, несмотря на неоднократные запросы.
Ссылаясь на недостатки в обслуживании и недобросовестную торговую практику, Бхаг Сингх обратился в потребительскую комиссию с просьбой возместить ему расходы на лечение, а также компенсацию за трудности, вызванные отказом.
Почему Tata AIG отклонила иск
Перед комиссией Tata AIG утверждала, что при обработке требования о возмещении она обнаружила, что у Бхаг Сингха в анамнезе был остаточный паралич от полиомиелита, который, по словам страховщика, существовал еще до того, как полис был впервые выдан в январе 2020 года.
Страховщик сообщил, что Бхаг Сингх якобы заявил при покупке полиса, что у него нет никаких расстройств. Во время обработки претензии Tata AIG запросила справку об инвалидности по полиомиелиту, но позже отклонила иск письмом от 5 сентября 2022 года.
В письме об отказе говорилось: «По данным проверки документов, у участника имеется история остаточного паралича от полиомиелита, который возник до принятия полиса… Это не было раскрыто в форме предложения. Следовательно, ваш полис аннулируется, и мы с сожалением сообщаем вам, что ваше заявление отклонено в соответствии с разделом о неразглашении 4(7)(i)».
По мнению Tata AIG, предполагаемое неразглашение информации давало ей право аннулировать полис и отклонить требование о возмещении.
Страхователь утверждает, что иск был предъявлен в связи с несчастным случаем, а не ранее существовавшим заболеванием
Бхаг Сингх утверждал, что его иск возник из-за случайного падения во время действия полиса, а не из-за какой-либо ранее существовавшей болезни.
Он утверждал, что после лечения в больнице Вирк он предоставил все необходимые документы, необходимые для возмещения расходов. По его словам, Tata AIG отклонила иск на ложных и необоснованных основаниях, несмотря на то, что лечение было искренним и подпадало под действие полиса.
Комиссия считает, что страховщик не смог доказать сокрытие
Изучив доказательства, комиссия установила, что Tata AIG не смогла доказать свое утверждение о том, что Бхаг Сингх намеренно скрывал ранее существовавшую болезнь.
Он отметил, что все дело страховщика основывается на записях о лечении из больницы Вирк. Однако в этих записях не указана продолжительность предполагаемого остаточного паралича от полиомиелита.
Медицинские документы не имели доказательной силы.
Комиссия отметила, что запись о лечении, на которую ссылается Tata AIG, представляет собой всего лишь фотокопию.
Он также отметил, что страховщик не осмотрел врача, составившего медицинскую карту, и не представил письменных показаний врача, подтверждающих содержание документа.
Из-за этих недостатков комиссия постановила, что медицинская карта не имеет доказательной силы по закону.
Согласно постановлению, Tata AIG фактически отклонила иск просто на основании предположений и презумпций, а не на основании юридически допустимых доказательств.
Комиссия также опиралась на предыдущие постановления Национальной комиссии по рассмотрению потребительских споров (NCDRC), которая постановила, что страховщики не могут полагаться на недоказанные фотокопии медицинских записей без осмотра лечащего врача для установления сокрытия заболевания.
Суд по защите прав потребителей раскритиковал страховщиков за отказ в исках
Приняв жалобу, комиссия раскритиковала то, что она назвала растущей тенденцией среди страховых компаний отрицать подлинные претензии.
В приказе отмечалось: «В настоящее время это стало тенденцией страховых компаний: они выдают полисы, давая ложные заверения, а когда запрашивают страховую сумму, они приводят такого рода оправдания».
Комиссия также воспроизвела замечания, сделанные ранее Высоким судом Пенджаба и Харьяны, который заявил: «Похоже, что страховые компании заинтересованы только в получении премий, которые в настоящее время слишком высоки, но не стремятся и уклоняются от выполнения своих обязательств».
Высокий суд также отметил, что страховые компании часто вынуждают пострадавших потребителей вести длительные судебные баталии за возмещение законных претензий, полагаясь на технические положения, содержащиеся в договорах страхования.
Соглашаясь с этими наблюдениями, комиссия пришла к выводу, что отказ Tata AIG от иска Бхаг Сингха представляет собой как недостаток услуг, так и недобросовестную торговую практику.
Почему уменьшили сумму возмещения
Бхаг Сингх потребовал возмещения почти 45 000 фунтов стерлингов.
Однако комиссия установила, что зарегистрированные медицинские счета составили 40 246 фунтов стерлингов. Он также отметил, что сам Бхаг Сингх подал страховой компании требование о возмещении ущерба на сумму 40 246 фунтов стерлингов.
Соответственно, комиссия ограничила возмещение фактической документально подтвержденной суммой.
Что приказала комиссия
Приняв жалобу, Окружная комиссия по рассмотрению потребительских споров предписала Tata AIG:
- Заплатите Бхагу Сингху 40 246 фунтов стерлингов на покрытие его медицинских расходов.
- Уплатить проценты по ставке 9% годовых на сумму с 5 сентября 2022 года, даты отказа в иске, до момента оплаты.
- Заплатите 20 000 фунтов стерлингов в качестве компенсации за душевные страдания, преследования и судебные издержки.
