В отчете, представленном в этот четверг (23 июля), указаны последовательные ошибки, официально не зафиксированные разными экипажами.
Сенипа (Центр по расследованию и предотвращению авиационных происшествий) из FAB (ВВС Бразилии) выявил «организационная культураОценку представил в этот четверг (23 июля 2026 г.) подполковник Паулу Мендес Фроэс. Полный текст (PDF – 16 МБ) был представлен здесь.
В отчете завершается техническое расследование крушения рейса 2283, в результате которого погибли 62 человека в Виньедо (СП) 9 августа 2024 года. Расследование выявило 19 способствующих факторов, включая эксплуатационные, технические, организационные и нормативные сбои.
Согласно сообщению, на трех рейсах, предшествовавших катастрофе, разные экипажи не смогли официально зафиксировать неисправности противообледенительной системы.
- Рейс-3 (предпоследний) был выполнен накануне вечером из Гуарульюса в Рибейран-Прету;
- Рейс -2 (предпоследний) утром в день катастрофы из Рибейран-Прету в Гуарульюс;
- Рейс-1 (последний рейс перед катастрофой) из Гуарульюса в Каскавел выполнялся теми же пилотами, что и рейс 2283.
Противообледенительная система вышла из строя на всех трех маршрутах, но официального сообщения об отказах в бортовом журнале не было. На рейсе -3 экипаж устно сообщил о проблеме механику, принявшему самолет в Рибейран-Прету, но не сделал обязательную регистрацию.
«Не только эти 3 бригады, но и другие бригады также выполняли процедуры такого типа, и мы увидели, что это организационная культура.», — заявил Фроэс.
ШВЕЙЦАРСКИЙ СЫР
По словам Сенипы, отсутствие регистрации не позволило официально передать неисправность на техническое обслуживание и учесть ее при отправке последующих рейсов. Без информации в бортовом журнале не были приняты такие меры, как ремонт системы, смена самолета, применение ограничений, изложенных в списке минимального оборудования, или перепланирование маршрута.
Во время аварийного полета экипаж знал, что противообледенительная система неисправна, но продолжил подъем до отметки 170, в пределах диапазона высот, в котором прогнозировался сильный гололед. Самолет обледенел, потерял скорость и неоднократно выдавал предупреждения об ухудшении характеристик.
Соответствующие процедуры не были проведены и самолет вошел в ларек – потеря поддержки – прежде чем потерять контроль и упасть. В отчете говорится, что самолет был отправлен с неисправной противообледенительной системой и что чрезмерное скопление привело к увеличению лобового сопротивления, снижению скорости и нисходящей траектории.
Эта последовательность связана с так называемой моделью «швейцарского сыра», используемой в сфере авиационной безопасности для демонстрации того, что несчастные случаи обычно не происходят в результате единственного отказа. Каждый уровень представляет собой защитный барьер, такой как запись неисправностей, техническое обслуживание, отправка, планирование, работа бригады, надзор и проверка компании. Несчастный случай происходит, когда слабые стороны этих различных барьеров совпадают и позволяют риску распространиться на всю систему.
ПРОЦЕДУРА БЫЛА «ОБЫЧНОЙ»
Комиссия расширила расследование до 1206 полетов этого же самолета и до 15 365 полетов парка Voepass ATR, который является французско-итальянским производителем самолета, а также названием, используемым для семейства турбовинтовых самолетов, эксплуатируемых компанией.
По словам следователя, подполковника Паулу Энрике Соареша, такое поведение не ограничивалось пилотами, участвовавшими в катастрофе.
«Ровно то же самое сделали несколько экипажей и на других рейсах, (на) которых часть барьеров сработала и катастрофы не произошло— сказал Соарес.
FAB также сравнил рейсы Voepass с августа 2023 года по август 2024 года с данными других компаний, которые используют ту же модель самолета. Выборка имела более 120 тысяч полетов.
Анализ показал, что у Voepass самый высокий процент активаций APM — системы, которая отслеживает потерю летно-технических характеристик самолета. В 10,9% рейсов компании было предупреждение или предупреждение: 8,5% зарегистрировали крейсерская скорость низкая1,8% о снижение производительности и 0,6% увеличить скорость. Показатели были выше, чем в других проанализированных компаниях.
Было зарегистрировано 1674 рейса с проблемами в работе. По словам Сенипы, происшествия, связанные с ухудшением характеристик из-за скопления льда, не были классифицированы внутри компании как неприемлемый риск и, следовательно, не получили приоритетного рассмотрения, совместимого с возможностью потери управления самолетом.
В ходе расследования также были выявлены ситуации, аналогичные тем, которые наблюдались до катастрофы на других рейсах флота, такие как потеря летно-технических характеристик в условиях гололеда, многократные попытки перезапуска противообледенительной системы и отсутствие реакции на предупреждения.
Для комиссии повторения было достаточно, чтобы оправдать внутренние меры по смягчению последствий, обучение и пересмотр процедур, но структурированных ответов от компании получено не было.
ЧТО ГОВОРИТ VOEPASS
В заявлении Voepass говорится, что авария произошла по вине «Самый сложный эпизод» об их истории и выразили солидарность с семьями 62 жертв. Компания заявила, что за более чем 30 лет работы она приняла процедуры безопасности, обучения и руководства экипажем в соответствии с международными стандартами, сославшись на сертификацию IOSA, поддерживаемую с 2012 года.
Он также сказал, что пилоты рейса 2283 были опытными, должным образом сертифицированными, прошли современную подготовку и прошли медицинское обследование.
Компания заявила, что она прозрачно сотрудничала с Cenipa и другими органами власти с начала расследования, и заявила, что будет и впредь готова предоставлять любые необходимые разъяснения.
