Сауде узнал о трансплантациях с ВИЧ за месяц до расследования

МС (Министерство здравоохранения) было уведомлено о случаях, когда 2 донора органов и 6 реципиентов дали положительный результат на ВИЧ за 1 месяц до начала проверки со стороны органа и расследования со стороны ПФ (Федеральной полиции).

В заявлении MS говорится, что 13 сентября ему стало известно о «серьезное нежелательное явление, возможно, связанное с донорством органов в Рио-де-Жанейро».

Объявление об открытии Аудит здоровья для расследования О системе трансплантации в Рио-де-Жанейро было объявлено только в пятницу (11 октября 2024 г.) – в тот же день, когда случай получил резонанс после заявления SES-RJ (Департамента здравоохранения штата Рио-де-Жанейро). Иэто полный (PDF – 1323 КБ).

Кроме того, всего через месяц после событий MJSP (Министерство юстиции и общественной безопасности) также заявило, что ПФ будет расследовать эти дела. Расследование было начато корпорацией в понедельник (14 октября).

К г1Губернатор Клаудио Кастро (Польша) заявил, что узнал об этом случае только за 3 дня до того, как о нем стало известно в прессе.

В примечании MS сообщает, что с 13 сентября запросило полное расследование у VISA (Государственного надзора за здоровьем) и Anvisa. Кроме того, он уведомил больницы, в которых проводились трансплантации, и поручил Denasus (Национальному департаменту аудита SUS) провести «срочный аудит».

О РАССЛЕДОВАНИИ

MS также заявила, что немедленно выдала срочные рекомендации Государственному центру трансплантации и контролирующим органам, а также начала полное расследование дела Visa (Государственный надзор за здоровьем) и Anvisa (Национальное агентство по надзору за здоровьем).

Согласно записке, расследование включает подробный анализ лабораторных процедур до и после поимки, а также обзор использованных методов тестирования. Но об открытии авторства под руководством SUS (Единой системы здравоохранения) по расследованию государственной системы трансплантации было объявлено только месяц спустя.

По данным министерства, корпорацию привлекли, поскольку в деле замешаны СУС и СНТ (Национальная система трансплантации).

ТО RichWeNews связался с федеральной полицией и министерством Министерства юстиции и общественной безопасности по электронной почте, чтобы узнать, знали ли организации о делах, начавшихся с сентября, и о ходе расследования. Он также обратился в министерство. Минздрава, чтобы выяснить, почему задержка с объявлением мер. Текст будет обновлен, если в эту цифровую газету будет отправлено заявление.

Среди мер, которые министерство рекомендовало Центру трансплантологии в предыдущем месяце, можно назвать:

• идентификация и уведомление других бригад трансплантологов, больниц и реципиентов;
• проверка протоколов тестирования доноров и процедур хранения образцов
• повторное тестирование образцов в референс-лаборатории
• уведомление штата и страны Hemorrede
• мониторинг рецепторов для раннего выявления вируса ВИЧ и при необходимости начала лечения антиретровирусными препаратами.

ПЕРЕДАЧА ВИЧ

Передача была обнаружена в ходе тестов, проведенных частной лабораторией, привлеченной Фондом здравоохранения для поддержки программы трансплантации в Рио. На сегодняшний день ВИЧ-инфекция подтверждена у 6 человек.

Заражение было обнаружено в сентябре у пациента с неврологическими симптомами, с последующим анализом органов донора, что привело к подтверждению других случаев.

С тех пор, как Бразилия начала проводить трансплантацию в 1968 году, в ней ни разу не было зарегистрировано случаев заражения ВИЧ после операций. До первого семестра в стране уже было проведено более 14 000 процедур такого типа через SUS.

Полный текст сообщения Минздрава читайте:

«Министерство здравоохранения было уведомлено в электронном виде 13 сентября о возможности передачи ВИЧ при трансплантации органов в штате Рио-де-Жанейро. На тот момент еще не было подтверждения того, что передача вируса произошла через донорство органов. Учитывая серьезность случая, департамент немедленно выдал срочные рекомендации Центру трансплантации Рио-де-Жанейро и контролирующим органам, отметив следующие основные меры:

«1 – Найдите и немедленно уведомите других реципиентов органов и тканей от того же донора (печень, почки и правая роговица). И что каждый прошел специальные лабораторные тесты на выявление ВИЧ, учитывая возможный период иммунологического окна во время трансплантации.

«2 — Осуществлять строгий клинический и лабораторный мониторинг рецепторов, в том числе роговицы, в течение длительного периода с целью раннего выявления проявления вируса ВИЧ и, если применимо, немедленного назначения антиретровирусных препаратов, используемых для лечения заболевания. возможное заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) с целью снижения количества РНК ВИЧ (вирусной нагрузки) в крови до неопределяемого значения и восстановления количества CD4 до нормального уровня.

«3 — Совместно с Государственным надзором за здоровьем (VISA) и Anvisa провести полное расследование инцидента, включая подробный анализ лабораторных процедур, проведенных до и после захвата, а также обзор методов тестирования, используемых в время. Чтобы защитить не только Национальную систему трансплантации, но и геморреду (в связи с донорством крови), необходимо, чтобы лаборатория, проводившая тест, была вызвана для предоставления заключения о происшествии, помимо наличия своей работы и качество подвергается строгому контролю.

«4 – Немедленно уведомить государственную и национальную сеть крови для оценки и мониторинга любой сдачи крови от донора или относящейся к тому же периоду, с целью предотвращения трансфузионной передачи ВИЧ, а также других заболеваний, передающихся через кровь.

«5 – Обеспечить хранение всех донорских образцов в течение соответствующих периодов времени, позволяя при необходимости провести повторное тестирование. Кроме того, усилить обязательную полную отслеживаемость процесса, включая идентификацию партий и периоды иммунологического окна.

«6 – Укрепить необходимость четкого и немедленного общения между всеми участниками процесса, от трансплантации до мониторинга реципиентов. Кроме того, необходимо, чтобы пациенты и их семьи были адекватно информированы о рисках и принятых мерах, делая всю систему ухода и социальной сети доступной в качестве приоритета для мониторинга и поддержки случаев.

«7. Наконец, учитывая это событие, настоятельно рекомендуется пересмотреть протоколы всех государственных и муниципальных лабораторий с целью квалифицированного тестирования доноров, включить более передовые технологии и минимизировать возможность диагностических ошибок в иммунологических ситуациях «окна».

«С 13 сентября от Государственного надзора за здоровьем (VISA) и Anvisa было запрошено полное расследование произошедшего, включая подробный анализ лабораторных процедур, проведенных до и после захвата, в дополнение к проверке методов тестирования, используемых в время.

«Министерство также официально уведомило референтные больницы, в которых проводились трансплантации, чтобы в случае подтверждения случаев можно было принять немедленные меры защиты и специализированную помощь для пациентов и их семей.

«Министерство также определило проведение срочного аудита Департаментом национального аудита SUS – DENASUS – в системе трансплантации Рио-де-Жанейро и расследование любых нарушений при найме вышеупомянутой лаборатории, среди других мер; и что группа пациентов, получивших трансплантацию органов от инфицированных доноров, а также их контакты получили полную поддержку и специализированную помощь.

«Министерство здравоохранения подчеркивает, что безопасность трансплантатов и реципиентов крови, а также целостность Национальной системы трансплантации и сети крови и продуктов крови являются абсолютными приоритетами для ведомства».