Каковы разумные и общепринятые сборы?
По словам эксперта по здравоохранению и страхованию жизни Нихила Джа, не существует универсального нормативного прейскуранта, фиксирующего, сколько больница может взимать за каждую медицинскую процедуру. Поэтому в больницах могут быть разные цены на одно и то же лечение.
«Чтобы ограничить любое нерациональное ценообразование со стороны больницы, страховщики вводят разумные и общепринятые сборы», — объяснил Джа.
Эти сборы по существу относятся к диапазону затрат, которые страховщик считает приемлемыми для конкретного лечения, услуги или процедуры в конкретном месте.
Например, больница может взимать 1 лакх за процедуру, 50 000 рупий за имплантат и 20 000 рупий за диагностику. Страховщик может сравнить эти сборы с тем, что обычно взимают аналогичные больницы в том же районе, и решить, что некоторые суммы превышают то, что он считает разумным.
Страховщик может затем ограничить сумму, подлежащую выплате по полису.
ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОЧИТАЙТЕ: Стоимость частной больницы и государственной больницы: госпитализация почти в 8 раз дороже
Почему вычет может быть значительным?
Проблема в том, что не существует единого определения того, какая «разумная» плата должна взиматься в каждой больнице и лечении.
Затраты могут варьироваться в зависимости от города, больницы, квалификации и опыта врача, сложности лечения, используемой технологии, состояния здоровья пациента, а также качества или типа имплантата или расходных материалов.
В опубликованном документе с претензией вычеты включали 1 12 230 фунтов стерлингов на расходы хирурга, 76 570 фунтов стерлингов на расходы на анестезию, 3,07 лакхов фунтов стерлингов на расходы по сравнению с другими больницами и 29 040 фунтов стерлингов на расходные материалы, помеченные как не покрываемые. Еще один вычет в размере 9500 фунтов стерлингов также был произведен в соответствии с разумным и обычным положением.
Это иллюстрирует потенциальный разрыв между суммой, выставленной больницей, и суммой, которую страховщик считает подлежащей выплате.
Пример вычета претензии
| Подробности | Больница/Сумма претензии | Оценка страховщика | Вычет / Невыплаченная сумма |
|---|---|---|---|
| Расходы хирурга | ₹1,12,230 | Применяются разумные и общепринятые ограничения | ₹1,12,230 |
| Стоимость анестезии | 76 570 ₹ | 35% расходов хирурга | 76 570 ₹ |
| Прочие больничные расходы | ₹3,07,100 | Сравнительный анализ на основе сопоставимых больниц | ₹3,07,100 |
| Дополнительная плата | 9500 ₹ | Применяются разумные и общепринятые ограничения | 9500 ₹ |
| Расходные материалы | ₹29,040 | Не покрыто | ₹29,040 |
| Больничный счет | 12 лакхов ₹ | Страховщик начислил сумму к оплате | Окончательная выплата: 5 лакхов рупий. |
| Страховая сумма | 25 лакхов ₹ | — | Разница между счетом и начисленной суммой составляет 7 лакхов рупий. |
Гарантирует ли страховое покрытие на сумму 25 лакхов выплату в размере 25 лакхов?
Нет. Страховая сумма представляет собой максимальное покрытие, доступное по полису в соответствии с его условиями. На окончательное урегулирование претензии также могут повлиять исключения из полиса, сублимиты, ограничения на аренду помещения, доплата, франшизы и положения о разумных и обычных сборах.
Джа сказал, что страхователям не следует предполагать, что все расходы на лечение в больнице будут автоматически возмещены только потому, что общий счет ниже страховой суммы.
ТАКЖЕ ЧИТАЙТЕ: Лицо, получающее пособие в связи со смертью в результате несчастного случая: защищена ли ваша семья финансово от неожиданных несчастных случаев?
Что могут сделать страхователи?
Если страховщик производит вычет, страхователям следует запросить четкое объяснение, в том числе, какая плата была сочтена чрезмерной, какая сумма была сочтена разумной, какой ориентир был использован и какой пункт полиса разрешает вычет.
Джа рекомендует выбирать страховщика с хорошей репутацией в области урегулирования претензий и выбирать больницы с прозрачными и разумными ценами.
Он также советует страхователям иметь надежного агента или консультанта, который может помочь, если претензия частично урегулирована или оспорена.
Главный вывод: недостаточно иметь большую страховую сумму. Страхователям следует понять пункт о разумных и обычных сборах, прежде чем покупать полис медицинского страхования, и проверить, как страховщик определяет приемлемые затраты на лечение.
ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОЧИТАЙТЕ: Пробел в защите от медицинского страхования: 84% хотят получить дополнительную страховку, но 45% до сих пор ее не имеют
